お知らせ

発熱等の症状で受診希望の方へ

　発熱等の症状で受診希望の方は、お電話にてお申込みください。

　診療時間：　平日　　9 : 00～16：00　 (12 : 00～13：00は除く）　　/　　土　　9：00～11：30

　※予約枠が定員に達し次第終了となります。

注意事項

・必ずマスクを付けてご来院ください。
・事前予約なく直接ご来院いただいても対応いたしかねます。
・必ず予約時間に合わせてご来院をお願いします。
・受診時は医師、看護師、誘導スタッフの指示に従っていただきますようお願いします。
・待機場所は屋外となっております。
　屋外で長時間お待ちいただく場合がありますので、冬場は寒さ対策をしてお越しください。
・唾液での検査を行っておりますので、ご自身で唾液を出せない方は検査ができません。
・院内には入れませんのでご了承ください。トイレはございませんのでご了承ください。

問診票（以下の内容をお電話にてお伺いいたします。）

・受診希望の日：　月　日（ご希望に添えない場合があります）
・携帯電話番号（正確にご記入ください）：　
・漢字氏名：　
・かな氏名：　
・生年月日と年齢:　S・H　　年　月　日（　　歳）
・性別：　
・ご住所：　大阪府
・身長：  　　  cm　・　体重：　　    kg
・来院方法：　車、徒歩、自転車、その他（　　　　　　　）
・当院受診歴：あり(最終受診：　年　月・カルテNo.　　　　　　）・なし

1．PCR検査と併せてインフルエンザ検査も可能ですがご希望ですか？　     はい ・ いいえ

2．どのような症状がありますか？
（例：発熱や咳、喉の痛み、下痢、関節痛、倦怠感、息苦しさ、味覚や匂いに対する障害、その他）

3．その症状はいつから始まりましたか？：　    月   　日

4．他の病気で治療をしていますか？：　はい  ・ いいえ
　・病名：　
　・普段のかかりつけ医：　
　・いつも内服しているお薬があれば教えてください：　

　あればお薬手帳か薬剤情報提供書を持ってきてください。

5．女性の方、妊娠していますか：　はい ・ いいえ

6．お薬やアルコールなどのアレルギーはありますか？：　はい ・ いいえ

7．タバコ（喫煙者ですか？）：　はい ・ いいえ
　・喫煙歴：　　歳から　年間

8. 新型コロナウイルスワクチンの接種歴を教えてください
　・何回接種されましたか？： 　回
　・最後に接種されたのはいつですか？：　年　月　日
　・ワクチンの製造会社：ファイザー・モデルナ・アストラゼネカ・ノババックス・不明

   唾液での検査の為、来院の30分～1時間前はうがいや飲食は避けてください。

　保険証　携帯電話　お薬手帳は当日ご持参ください。

以上